Варикоцеле: як розширення вен впливає на чоловічу фертильність

Пара намагається завагітніти рік – безрезультатно. Обстеження, аналізи, спермограма – і виявляється варикоцеле. Або підліток на профогляді, у якого уролог знаходить розширені вени калитки. Або чоловік 30 років із тупим дискомфортом у лівій половині калитки, що посилюється після тривалого стояння.

Варикоцеле – не рідкість. Воно за різними даними є у 15% чоловіків загальної популяції та у 35-40% чоловіків з безпліддям. Це найпоширеніша хірургічно виправна причина чоловічого безпліддя. Але чи завжди потрібна операція – питання неоднозначне.

Що таке варикоцеле і чому воно виникає

Варикоцеле – варикозне розширення вен лозоподібного сплетення яєчка. Вени, що відводять кров від яєчка, розширюються, стають звивистими, клапани в них перестають нормально працювати.

Найчастіша причина – анатомічна особливість. Ліва яєчкова вена впадає у ліву ниркову вену під прямим кутом, і тиск там вищий. Права – безпосередньо у нижню порожнисту вену під кутом 45°, тиск нижчий. Тому варикоцеле зліва зустрічається у 90% випадків. Двостороннє – у 10%. Ізольоване праве – рідко, потребує виключення патології нирки.

Поширеність зростає з віком. У підлітків 10-15 років – близько 10%, у дорослих чоловіків – 15%.

Як варикоцеле руйнує фертильність

Яєчка мають особливість – для нормального сперматогенезу їм потрібна температура на 1.5-2°C нижча за температуру тіла. Саме тому вони знаходяться зовні тіла, в калитці. Це не анатомічний курйоз, а фізіологічна необхідність.

При варикоцеле кров застоюється у розширених венах, погано відводиться. Температура яєчка підвищується. Навіть незначне підвищення температури на 1-2°C критично порушує дозрівання сперматозоїдів.

Механізми пошкодження комплексні. Оксидативний стрес – застій крові призводить до накопичення активних форм кисню, що ушкоджують ДНК сперматозоїдів. Гіпоксія – порушення кровообігу знижує надходження кисню до тканин яєчка. Гормональні зміни – може порушуватися вироблення тестостерону клітинами Лейдіга.

Результат на спермограмі: знижена концентрація сперматозоїдів (олігозооспермія), погана рухливість (астенозооспермія), підвищена кількість аномальних форм (тератозооспермія). Часто поєднання всіх трьох – ОАТ-синдром.

Але важливий нюанс: не кожне варикоцеле порушує фертильність. Багато чоловіків з варикоцеле мають нормальну спермограму і без проблем стають батьками.

Симптоми: коли болить, а коли ні

Більшість варикоцеле – безсимптомні. Чоловік живе роками, не підозрюючи про діагноз, поки випадково не знаходять на УЗД або при обстеженні з приводу безпліддя.

Коли симптоми є: тупий ниючий біль або дискомфорт у лівій половині калитки, іноді в паху, поперековій ділянці. Посилюється після тривалого стояння, фізичного навантаження, в кінці дня. Зменшується в горизонтальному положенні.

Під час огляду в стані спокою можна нічого не побачити. При навантаженні (проба Вальсальви – натуження) – розширені вени стають помітними або відчутними як "клубок хробаків" через шкіру калитки.

Ступені варикоцеле: перша – визначається тільки при УЗД з доплером. Друга – пальпується при навантаженні. Третя – видима візуально.

Зменшення яєчка в розмірі (гіпотрофія) – тривожна ознака, що свідчить про тривалий вплив варикоцеле на тканину яєчка.

Приклад з практики: чоловік, 26 років, звернувся до уролога зі скаргами на тупий дискомфорт у лівій калитці, що турбував більше року. Думав – щось серйозне. УЗД з доплером підтвердило варикоцеле 2 ступеня зліва. Спермограма – помірна астенозооспермія (знижена рухливість). Пара намагалася завагітніти 8 місяців – безрезультатно. Проведена мікрохірургічна операція. Через 6 місяців спермограма покращилася: рухливість зросла з 28% до 52%. Через 9 місяців після операції партнерка завагітніла природньо.

Діагностика: що потрібно обстежити

УЗД калитки з доплером – основний метод. Показує розмір яєчок, структуру тканини, діаметр вен (понад 3 мм – варикоцеле), порушення кровотоку під час навантаження. Неінвазивно, інформативно.

Спермограма – обов'язкова при варикоцеле у чоловіків з безпліддям. Оцінює концентрацію, рухливість, морфологію сперматозоїдів. При значних відхиленнях – повторна через 2-3 місяці для підтвердження.

Гормони – тестостерон, ЛГ, ФСГ. При вираженому варикоцеле може бути знижений тестостерон, підвищений ФСГ (ознака ушкодження сперматогенного епітелію).

Фрагментація ДНК сперматозоїдів – сучасний тест. Оцінює пошкодження генетичного матеріалу сперми. При варикоцеле підвищена фрагментація ДНК – незважаючи на нормальні показники спермограми, якість сперми може бути знижена.

Показання до операції: не завжди потрібно

Операція показана при поєднанні трьох умов: клінічно визначуване варикоцеле (2-3 ступінь), відхилення у спермограмі, безпліддя при нормальній фертильності партнерки.

Також показана при симптоматичному варикоцеле з болем, що не піддається консервативному лікуванню, та при гіпотрофії яєчка у підлітків.

Не показана при нормальній спермограмі, субклінічному варикоцеле (виявлене тільки на УЗД, без клінічних ознак), при безплідді через жіночий фактор.

Методи лікування

Операція Мармара (мікрохірургічна варикоцелектомія) – сучасний золотий стандарт. Через невеликий розріз у паховій ділянці під мікроскопом перев'язують розширені вени, зберігаючи артерії та лімфатичні судини. Мінімальний ризик ускладнень, найкращі результати.

Лапароскопічна варикоцелектомія – через троакари в животі. Хороший огляд, але загальна анестезія, вищий ризик ускладнень порівняно з Мармара.

Операція Іваніссевича – класичний відкритий доступ. Простіша технічно, але вищий відсоток рецидивів.

Ендоваскулярна емболізація – через катетер вводять речовину, що закриває просвіт вени. Мінімально інвазивна, місцева анестезія. Але вищий відсоток рецидивів.

Результати після операції

Покращення спермограми очікується за 3-6 місяців після операції. Саме стільки займає повний цикл сперматогенезу.

За даними мета-аналізів, після варикоцелектомії концентрація сперматозоїдів зростає в середньому на 9-10 мільйонів/мл, рухливість – на 9-10%. Частота природного настання вагітності – 30-40% протягом року після операції.

Але результати індивідуальні. Чим менше тривалість безпліддя і молодший вік, тим кращий прогноз. Якщо ушкодження яєчка значне і тривале, навіть після операції показники можуть залишатися низькими.

Приклад з практики: подружжя, 31 і 29 років, три роки безпліддя. Спермограма чоловіка – важкий ОАТ-синдром (концентрація 3 млн/мл при нормі 16+, рухливість 12%, морфологія 2%). УЗД підтвердило варикоцеле 3 ступеня зліва, виражена гіпотрофія лівого яєчка. Лікар призначив операцію. Через 8 місяців спермограма: концентрація 18 млн/мл, рухливість 44%, морфологія 5%. Через рік після операції – природна вагітність.

Варикоцеле у підлітків: коли оперувати

Варикоцеле часто виявляють у підлітків 12-16 років – під час профоглядів або після скарг на дискомфорт.

Більшість урологів рекомендують спостереження. Але є чіткі показання для операції у підлітків: прогресуюча гіпотрофія яєчка (різниця в об'ємі більше 20%), симптоматичне варикоцеле з болем, двостороннє варикоцеле, відхилення у спермограмі (якщо дозволяє вік).

Рання операція у підлітків може запобігти незворотному ушкодженню сперматогенезу. Але рішення приймається індивідуально, після динамічного спостереження.

Варикоцеле і тестостерон

Окрема тема – вплив варикоцеле на рівень тестостерону. У частини чоловіків з варикоцеле рівень тестостерону знижений. Після операції він може зростати – за деякими даними, на 100-150 нг/дл.

Але операція з метою підвищення тестостерону – не стандартна практика. Це скоріше додатковий ефект, а не основне показання.

Коли до уролога

Дискомфорт або біль у калитці, що посилюється після навантаження. Видиме або відчутне розширення вен калитки. Безпліддя у парі – обстеження чоловіка обов'язкове. Відхилення у спермограмі без очевидних причин. Різниця в розмірах яєчок у підлітка.

Варикоцеле ігнорувати не можна. Своєчасна діагностика і правильне рішення щодо лікування можуть зберегти репродуктивне здоров'я та подарувати шанс на батьківство без допоміжних репродуктивних технологій.

Записатися на консультацію до уролога можна телефоном або заповнивши онлайн-форму на нашому вебсайті.