Подагра: коли суглоб болить, як від вогню

Опівніч. Ви прокидаєтеся від нестерпного болю у великому пальці стопи. Палець червоний, гарячий, набряклий. Навіть легкий дотик простирадла викликає пекучий біль. Ніяк не можете згадати, чи вдарилися. Вчора, наприклад, був корпоратив – м'ясо, морепродукти, пиво. Збіг? Ні. Це подагра.

Подагру називали "хворобою королів". У середньовіччі нею страждали переважно багаті люди, що могли дозволити собі рясне м'ясне харчування та алкоголь. Сьогодні "королі" є скрізь, і захворюваність на подагру за останні 50 років зросла вдвічі. За даними деяких досліджень, нею страждає 1-4% дорослого населення. Чоловіки – у 4-7 разів частіше за жінок.

Що відбувається в суглобі

Подагра – це захворювання обміну речовин, при якому в крові підвищується рівень сечової кислоти (гіперурикемія). Сечова кислота – кінцевий продукт розпаду пуринів, що містяться в клітинних ядрах. В нормі вона виводиться нирками.

Але коли сечової кислоти стає забагато – або організм виробляє її надмірно, або нирки погано виводять – вона починає кристалізуватися. Кристали урату натрію осідають у суглобах, навколосуглобових тканинах, нирках.

Кристали в суглобі – це як скло всередині. Імунна система реагує на них як на чужорідне тіло, запускає потужну запальну відповідь. Нейтрофіли атакують кристали, виділяють медіатори запалення – інтерлейкін-1β, фактор некрозу пухлин. Суглоб палає. Буквально.

Гострий напад: як це виглядає

Класична картина подагри – нічний напад артриту великого пальця стопи (подагричний артрит першого плесно-фалангового суглоба, або подагра першого пальця – "подагра" в перекладі з грецької означає "пастка для ноги"). Але уражатися можуть і інші суглоби – гомілковостопний, колінний, зап'ястковий, ліктьовий.

Напад починається раптово, часто вночі – нічна температура тіла нижча, кристалізація прискорюється. Біль наростає швидко і досягає максимуму за кілька годин. Суглоб червоніє, набрякає, стає гарячим на дотик. Шкіра над ним натягнута, блискуча. Навіть легкий дотик – нестерпний.

Без лікування напад минає за 3-14 днів самостійно. Але повернеться. І щоразу частіше і важче.

Провокатори нападу: рясне м'ясне застілля, морепродукти, алкоголь (особливо пиво і міцні напої), зневоднення, різке схуднення або голодування, травма суглоба, операція, важке захворювання, деякі ліки.

Хронічна подагра: коли хвороба прогресує

Без лікування подагра переходить у хронічну форму. Напади стають частішими, періоди між ними – коротшими. Уражається все більше суглобів.

Тофуси: специфічні відкладення кристалів урату в м'яких тканинах. Утворюються на вухах, ліктях, пальцях, стопах. Виглядають як щільні вузлики під шкірою. При пошкодженні виділяють білу крейдоподібну масу – кристали сечової кислоти.

Ниркові ускладнення: сечова кислота відкладається в нирках, утворює камені (уратний нефролітіаз), може призводити до хронічної ниркової недостатності. Подагрична нефропатія – серйозне довгострокове ускладнення.

Руйнування суглобів: за тривалого перебігу кристали ушкоджують суглобовий хрящ, формуються ерозії кістки. Суглоб деформується, функція обмежується.

Приклад із практики: чоловік, 52 роки, перший напад подагри на корпоративі – великий палець стопи. Переніс "на ногах", за тиждень пройшло. Не звернувся до лікаря. За кілька років напади стали щоквартальними, почали уражатися колінні суглоби. З'явилися тофуси на вухах і ліктях. Аналіз – сечова кислота 680 мкмоль/л при нормі до 420. УЗД нирок – дрібні уратні камені.

Зв'язок з метаболічним синдромом

Подагра рідко існує сама по собі. Вона тісно пов'язана з метаболічним синдромом – сукупністю порушень, що підвищують серцево-судинний ризик.

Ожиріння – жирова тканина підвищує продукцію сечової кислоти і знижує її виведення нирками. Ризик подагри при ожирінні – у 3-4 рази вищий.

Гіпертонія – і сама підвищує рівень сечової кислоти, і ліки від неї теж. Подвійний удар.

Цукровий діабет 2 типу та інсулінорезистентність – інсулін знижує виведення сечової кислоти нирками. При інсулінорезистентності відбувається накопичення.

Дисліпідемія – підвищені тригліцериди та знижений ЛПВЩ. Ліпопротеїди високої щільності часто супроводжують подагру.

Тому пацієнт з подагрою – це не просто "суглоб, що болить". Це людина з підвищеним серцево-судинним ризиком, яка потребує комплексного обстеження.

Діагностика: як підтвердити

Аналіз крові на сечову кислоту – перший крок. Але є нюанс: під час гострого нападу рівень сечової кислоти може бути нормальним або навіть зниженим – кристали "пішли" в суглоб. Аналіз інформативніший поза нападом.

Норма сечової кислоти: чоловіки – до 420 мкмоль/л, жінки – до 360 мкмоль/л.

Пункція суглоба – золотий стандарт. Виявлення кристалів урату натрію в синовіальній рідині під поляризаційним мікроскопом – абсолютний діагностичний критерій.

УЗД суглобів – виявляє подвійний контур хряща (відкладення кристалів), тофуси, ерозії.

Рентген суглобів – при хронічній подагрі: ерозії кістки, субхондральні кісти ("пробійники").

УЗД нирок, аналіз сечі – оцінка ниркових ускладнень.

Загальний аналіз крові, СРБ, ШОЕ – оцінка запалення за гострого нападу.

Харчування: що провокує і що допомагає

Продукти з високим вмістом пуринів – обмежити або виключити: субпродукти (печінка, нирки, мозок), м'ясні бульйони, червоне м'ясо, дичина, морепродукти (особливо анчоуси, сардини, мідії), дріжджі.

Алкоголь – потужний провокатор. Пиво і міцні напої – найгірше (пиво містить гуанозин – пурин, що швидко перетворюється на сечову кислоту). Вино – відносно менш небезпечне, але теж не корисне.

Фруктоза – підвищує продукцію сечової кислоти. Солодкі газовані напої, фруктові соки, мед – обмежити.

Рясне пиття – 2-3 літри води на добу прискорює виведення сечової кислоти нирками. Це найпростіша і найефективніша профілактична міра.

Що можна без обмежень: молочні продукти (знежирені знижують рівень сечової кислоти), овочі, яйця, горіхи (крім арахісу), крупи, фрукти (крім великої кількості фруктози).

Кава – несподівано, але помірне вживання кави знижує ризик подагри. Вітамін С – також знижує рівень сечової кислоти.

Лікування: напрямки

Все лікування призначає ревматолог або терапевт. Самолікування при подагрі – небезпечно.

Загальні напрямки: зупинення гострого нападу – протизапальна терапія. Зниження рівня сечової кислоти – уратзнижувальна терапія, що призначається поза нападом і приймається тривало або постійно. Профілактика повторних нападів. Лікування супутніх захворювань – гіпертонії, діабету, дисліпідемії. Корекція харчування та способу життя.

Мета лікування – тримати сечову кислоту нижче 360 мкмоль/л (при тофусах – нижче 300). Тільки тоді кристали поступово розчиняються і тофуси зменшуються.

Приклад із практики: жінка, 58 років, постменопауза. Звернулася зі скаргами на болі в гомілковостопному суглобі, що з'являлися після вживання м'яса і вина. Аналіз сечової кислоти – 510 мкмоль/л. УЗД суглоба – подвійний контур хряща, характерний для подагри. Діагноз підтверджено. Призначили уратзнижуючу терапію, дієту. Через рік рівень сечової кислоти – 310 мкмоль/л, нападів немає.

Розвінчання міфів

"Подагра лише у гладких чоловіків середнього віку." Ні. Хворіють і стрункі, і жінки (особливо після менопаузи, коли естрогени перестають захищати нирки). Генетична схильність важлива незалежно від ваги.

"Під час нападу треба розігрівати суглоб." Категорично ні. Тепло посилює запалення. Холод (лід у рушник), навпаки, зменшує біль і набряк.

"Подагра пройде сама, якщо дотримуватися дієти." Дієта – важлива частина лікування, але не замінює препарати при хронічній формі. Винятково дієтою тримати сечову кислоту в нормі вдається не всім.

"Якщо нічого не болить між нападами – лікуватися не треба." Між нападами кристали продовжують накопичуватися в суглобах і нирках. Цей період – найкращий час для уратзнижувальної терапії.

Коли до лікаря

Гострий напад артриту – будь-який суглоб, що раптово почервонів, набряк, нестерпно болить. Підвищена сечова кислота в аналізі крові навіть без симптомів. Повторні напади артриту. Наявність тофусів. Подагра в поєднанні з гіпертонією, діабетом, ожирінням.

Подагра – не просто "хвороба від гарного життя". Це системне захворювання обміну речовин із серйозними ускладненнями. Але добре контролюється за правильного підходу. Один аналіз на сечову кислоту може змінити все.